Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker
LyssnaFolkhälsomyndigheten har tagit fram en kunskapssammanställning om legionella i miljön. Den är inriktad på både förebyggande arbete och hur miljöutredningar görs för att identifiera och hantera smittrisker.
Observera att kapitlet Smittspårning – utredning av legionellafall och utbrott delvis är inaktuellt i och med att Folkhälsomyndighetens vatten- och miljölaboratorium har avvecklats. Epidemiologisk typning av legionellabakterier som isolerats på annat laboratorium utförs fortsatt på myndigheten i samband med inträffade fall och smittspårningar. Se "Smittspårning av legionella - att tänka på vid upphandling av miljöanalyser" om vad som är viktigt att tänka på vid upphandling av tjänster för analys av legionella i miljöprover i samband med smittspårning.
Tillgängliga kapitel
Kapitlet innehåller en kort bakgrund till varför kunskapssammanställningen har tagits fram. Här beskrivs legionellabakterien och bakgrunden till hur den upptäcktes samt nuvarande kunskapsläge vad gäller kända arter och smittkällor. En lista på aktörer inom legionellaområdet presenteras.
Historik och tidiga svenska insatser (PDF, 530 kB)
Legionellabakterien upptäcktes i samband med utbrottet i Philadelphia 1976 som då var det första kända utbrottet av legionärssjuka. Redan 1979 hade vi vårt första utbrott i Sverige, orsakat av ett kyltorn i Västerås. Här ges en historisk tillbakablick över de allra första fallen och hur man upptäckte legionellabakterien. Vi beskriver även det tidiga svenska arbetet som bland annat ledde fram till att det europeiska samarbetet för att övervaka reserelaterade legionellainfektioner startade.
Epidemiologi och övervakning (PDF, 496 kB)
Legionella är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagstiftningen. Här beskrivs den epidemiologiska övervakningen av legionellafall som görs nationellt och hur epidemiologin ser ut avseende riskgrupper, riskmiljöer och spridningsvägar. Till grund för övervakningen av fall ligger falldefinitioner som är kopplade till diagnostiska metoder och dessa beskrivs översiktligt. Även den europeiska övervakningen och resultatet av den beskrivs i kapitlet.
Förekomst i miljön och olika vattensystem (PDF, 411 kB)
Legionella förekommer naturligt i miljön, framförallt i sötvatten men även i bräckt vatten och har dessutom påvisats i jord och kompost. I dessa naturliga miljöer utgör legionella sällan någon risk för smitta. För att åstadkomma en tillväxt som ger halter där legionella uppenbarligen innebär en risk för infektion krävs att bakterierna etablerar sig i ett konstruerat vattensystem. I detta avsnitt beskrivs i vilka olika vattensystem och andra miljöer legionella har påvisats och gett upphov till kända sjukdomsfall.
Miljöanalys av legionella (PDF, 598 kB)
I detta kapitel beskrivs provtagning och analys av legionella där hänsyn tas till särskilda aspekter på provtypen (vattentypen) och vatteninstallationen. Det allra viktigaste vid provtagning är att veta i vilket syfte den görs och vad resultaten ska användas till. Beroende på syftet är olika analysmetoder och provtagningsstrategier relevanta. Här beskrivs grundläggande odlingsmetoder för kvantifiering av legionella och de mer avancerade metoderna som baseras på genteknik och bland annat tillämpas vid smittspårningar.
Smittspårning - utredning av legionellafall och utbrott (PDF, 477 kB)
I detta kapitel beskrivs hur en smittspårning vanligtvis går till och vilka aktörer som deltar vid en utredning. Innehållet är delvis inaktuellt i och med att Folkhälsomyndighetens vatten- och miljölaboratorium har avvecklats.
Det finns lagstiftning som styr, men i praktiken kan arbetet i en utredning variera. Kommunerna ansvarar för utredning av objektburen smitta, men den initieras oftast genom patientfallet av smittskyddsläkaren. Folkhälsomyndigheten har en aktiv roll i många smittspårningar genom medverkan i den epidemiologiska och mikrobiologiska utredningen. Vi är det enda laboratorium som i nuläget utför den avancerade typningen för att fastställa samband mellan patient och miljö.
Utbrott och intressanta fall (PDF, 873 kB)
De flesta fall av legionellainfektion är sporadiska men större utbrott inträffar också varje år. I detta kapitel beskriver vi uppmärksammade internationella utbrott och de flesta svenska kända utbrotten. Svenska fall som bedöms som intressanta beroende på exempelvis smittkällan beskrivs också.
Nationell lagstiftning relaterad till legionella (PDF, 337 kB)
Regler som kan kopplas till legionella finns inom ramen för flera lagstiftningar. Här beskrivs de som för närvarande (2016) är mest centrala för att ge stöd till åtgärder som ska skydda människors hälsa, både förebyggande och vid inträffade fall av legionellainfektion.
Befintliga rekommendationer och internationella riktlinjer (PDF, 429 kB)
Avsikten med detta kapitel är att ge en överblick av vilka förebyggande och åtgärdande rekommendationer som i dagsläget (2015) finns för legionella. Det finns ett identifierat nationellt behov av uppdaterade och inom vissa områden nya rekommendationer och riktlinjer. Framförallt efterfrågar många aktörer aktionsvärden för olika vattensystem som indikerar när åtgärder bör sättas in. Denna komplexa fråga belyser vi även i kapitlet Riskanalys för legionella.
Riskanalys för legionella (PDF, 597 kB)
Riskbedömningar för legionella kan göras i förebyggande syfte, som ett led i hantering av en akut händelse eller efter en händelse för att förbättra åtgärderna. Här beskriver vi olika generella modeller för riskanalys som kan tillämpas för legionella. De kan användas av olika verksamhetsutövare och är främst inriktade mot det förebyggande arbetet. Det är dock viktigt att alltid utgå från det befintliga systemet och de individuella förutsättningarna och anpassa riskanalysen därefter.
Syfte och bakgrund
Det finns lagstiftning och rekommendationer som hanterar olika delar av det förebyggande arbetet för att undvika spridning av legionella. Ofta efterfrågas dock konkreta riktlinjer och hjälp med hur risker ska bedömas kopplade till förekomst av legionella i olika typer av vattensystem.
Kunskapssammanställningen har för avsikt att belysa detta genom att redovisa den nationella lagstiftningen och de olika rekommendationer som finns nationellt och internationellt och hur man kan förhålla sig till dessa, samt beskriva de svårigheter som finns kopplade till riktvärden och aktionsvärden. Vi beskriver olika modeller för riskbedömning och hur de kan användas för hantering av risker för legionellasmitta.
Ett annat syfte med kunskapssammanställningen är att samla den erfarenhet och kunskap som byggts upp genom det arbete som genomförts på miljösidan i Sverige sen det första legionellautbrottet i Västerås 1979. Vi beskriver lärdomar från inträffade utbrott, intressanta fall och tidigare studier.
Hur kunskapssammanställningen tagits fram
Kunskapssammanställningen har tagits fram av medarbetare på Folkhälsomyndigheten som hanterar legionella i utredningar, genom övervakning och genom andra uppgifter som myndigheten utför. Huvudförfattare och projektledare är utredare Caroline Schönning på enheten för övervakning och samordning och Görel Allestam, sakkunnig inom legionellaområdet och tidigare anställd på Smittskyddsinstitutet.
Underlaget är baserat på publicerad litteratur och på den erfarenhet och kunskap som byggts upp genom olika studier som Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet och Statens Bakteriologiska Laboratorium) genomfört och deltagit i samt genom det dagliga arbete som görs inom området.
En referensgrupp finns knuten till arbetet. Deltagarna har kontinuerligt kunnat bidra med synpunkter men har inte haft någon beslutande del i vad som ska ingå i rapporten.
Huvuddelen av arbetet gjordes mellan 2014 och 2016.
Folkhälsomyndighetens ansvar inom legionellaområdet
Legionella är en av de sjukdomar som är anmälningspliktig och övervakas epidemiologiskt, och vid inträffade fall deltar vi ofta i smittspårningsarbetet.
Myndigheten utför epidemiologisk typning av legionellaisolat, vilket behövs för att koppla ihop patient och smittkälla. Ansvariga aktörer kan få kunskapsstöd baserat på erfarenheter från olika utredningar och studier, och det är inom den ramen som denna kunskapssammanställning tagits fram.
Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet. Vi ansvarar för tillsynsvägledning till kommunerna för objektburen smitta enligt miljöbalken, där legionella är dominerande som miljösmitta.
Området är brett med många olika aspekter och intressenter och arbetet med kunskapssammanställningen är ett pågående arbete. Vår ambition är att kunna presentera mer om svenska och utländska studier, legionella i vården och om metoder för desinfektion och sanering.